缩短脑梗死院内延误，完善构建急诊溶栓绿色通道！
中华医学会急诊医学分会卒中学组联合中国卒中学会急救医学分会共同制定《急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识》，该共识强调的是流程管理、多学科合作，通过合理的岗位设置，明确各岗位职责，实现流程的科学化，才能将急性脑梗死患者的急诊溶栓绿色通道构建完善。
指南推荐意见
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》提出静脉溶栓推荐意见如下：
对急性脑梗死发病3h内（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）和3~4.5ｈ（Ⅰ级推荐，B级证据） 的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予Rt-PA溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
如果没有条件使用Rt-PA，且在发病6h内，经严格选择可考虑静脉给予尿激酶（Ⅱ级推荐，B级证据），用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（Ⅰ级推荐，C级证据）。
急诊溶栓绿色通道
由于急性脑梗死治疗时间窗窄，医院建立健全脑卒中救治绿色通道尤为重要，以便尽可能优先处理和收治脑卒中患者，并能够做到早诊断、早评估、早治疗。该绿色通道构建包括急诊信息系统支持、溶栓团队建立、检验科/放射科的协作以及流程设置（图1）。
图1 急诊溶栓绿色通道流程图 |
缩短院内延误
目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓(DNT) 应争取在60min内完成。这就需要急诊科溶栓绿色通道各个环节密切配合、统筹安排工作和时间，最大限度缩短确定溶栓的时间，在溶栓时间窗内尽早应用rt-PA。如果没有rt-PA或因医保和经济原因，亦可以选择尿激酶溶栓治疗，以减少患者的神经功能损失。
急诊分诊工作必须在5min内完成，由急诊分诊护士采用FAST量表对到诊患者进行简单评估，如发现任何一项异常，应考虑为脑卒中，并进行快速分诊，点击绿色通道启动键，给患者佩戴“绿色通道/抢救” 字样标识，带领患者快速就诊。
急诊首诊医生对急性脑梗死患者的诊断及评估工作需在40min内完成，包括询问病史、体格检查、神经功能评分、开具各项检查单等。急性脑梗死的诊断可根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；③症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；④排除非血管性病因(脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变)；⑤脑CT/MRI排除脑出血。溶栓患者的选择应参考(静脉溶栓部分)适应证和禁忌证。
尽快进行病史采集、体格检查、诊断评估 采集病史、体格检查及神经功能评估三项工作应该在10min内完成。
(1)病史采集：询问症状出现的时间最为重要。特别注意睡眠中起病的患者，应以最后表现正常的时间作为发病时间。其他病史采集包括神经症状发生及进展特征，血管及心脏病危险因素，用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创伤、肿瘤、风湿免疫及妊娠史等。
(2)一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体格检查。
(3)采用卒中量表评估病情严重程度。采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)进行神经系统功能评定。
开具化验检查
如果初步判定患者为急性脑卒中，并符合静脉溶栓的时间窗，立即开具检查套餐：血常规+血型、凝血功能、血糖+肾功能+电解质、急诊头颅影像检查及心电图检查，同时通知护士开通静脉通路(留置肘正中套管针)、采血，采血完成后输注0.9%氯化钠250mL，留置静脉溶栓通路。检验科、放射科和收费处等部门收到标注有“绿色通道/抢救” 字样的处方和检查申请单，均需对此类患者给予优先处理。如患者平时没有严重肝病、血液病及影响凝血功能的疾病，可以不必等待凝血检查的结果直接进行溶栓。
缴费 溶栓患者家属优先缴费或者诊间缴费，甚至先治疗后付费；如患者费用不足，即刻申请办理欠费手续，不要因为费用问题延误溶栓治疗；上述情况需由医务部门授权给值班医生开通绿色通道，实行边诊疗边付费或先诊疗后付费。
合理安排时间(表2)
研究显示实验室检查和影像学检查是造成院内延误的重要绿色通道因素。检验科收到带有“绿色通道” 字样的化验单，优先处理标本化验，在35min内签发报告或电话通知值班医生；影像检查是诊断脑梗死的主要手段，应该由医生或者专人带领患者到影像科室，在患者到院的25min内进行头颅CT扫描和(或)多模神经影像检查并当场阅片；所有进入绿色通道的患者给予造影剂均不再做皮试，注射造影剂时溶栓二线到场，急诊一线医生做好抢救预案；(急诊患者较多的医院，有可能的情况下开两台CT仪，其中一台可为急性脑卒中“绿色通道”患者专用) 患者完成CT扫描后立即返回急诊室，影像科室应该在扫描完成后10min内签发书面报告，在等待CT检查结果和化验结果过程中，完成心电图检查及心脏评估；患者到院就诊45min内，应该拿到CT检查和所有血液学检查结果，评估溶栓适应证及禁忌证，如无溶栓的禁忌证，即刻与患者及家属获取知情同意。
如同意溶栓，通知急诊监护室/抢救室护士，进行药物(急诊室备药) 准备，由医生即刻带领患者到达急诊监护室/抢救室进行溶栓治疗。部分符合一定条件的患者在进行溶栓后可能需要行血管内治疗，由溶栓二线医生呼叫介入二线医生。若依据临床和影像资料早期判定患者可能需要血管内治疗，也可尽早呼叫介入二线医生，以避免延误动脉溶栓、机械取栓的治疗时机。
以上内容来源：中华医学会急诊医学分会卒中学组,中国卒中学会急救医学分会.急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识.中华急诊医学杂志.2017,26(9):995-998.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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